{"id":1151,"date":"2013-10-23T21:49:00","date_gmt":"2013-10-23T19:49:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.lfk.se\/?p=1151"},"modified":"2021-02-09T14:59:17","modified_gmt":"2021-02-09T13:59:17","slug":"haverier-vad-har-vi-att-lara-oss-av-utredningsrapporter","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.lfk.se\/?p=1151","title":{"rendered":"Haverier. Vad har vi att l\u00e4ra oss av utredningsrapporter?"},"content":{"rendered":"<p><i>&#8221;Man l\u00e4r sig av sina misstag&#8221;<\/i>, brukar det ju heta. Misstagen kan dock g\u00f6ra ont. D\u00e4rf\u00f6r s\u00e5 \u00e4r det klokare att l\u00e4ra sig av andras misstag f\u00f6r att undvika g\u00f6ra dem sj\u00e4lv.<\/p>\n<p>Som ett led i att f\u00f6rb\u00e4ttra flygs\u00e4kerheten p\u00e5 LFK s\u00e5 genomf\u00f6rdes en s\u00e4kerhetsgenomg\u00e5ng p\u00e5 klubben under onsdagskv\u00e4llen. Temat f\u00f6r kv\u00e4llen var &#8221;SHK&#8221;, d.v.s. tillbud och haverier.<\/p>\n<p>V\u00e5r Motorflygchef, Nicke Peterson inledde med en kort information:<\/p>\n<p>&#8211; Klubbmedlemmar har vid tv\u00e5 tillf\u00e4llen under sommaren tappat tanklock p\u00e5 banan. Detta \u00e4r inte accepterbart, d\u00e5 det kan leda till stora skador p\u00e5 t.ex. Saabs Gripenflygplan eller KLM:s trafikflyg, vilket skulle f\u00f6rsv\u00e5ra v\u00e5r verksamhet p\u00e5 f\u00e4ltet fram\u00f6ver. P\u00e5 prov s\u00e5 har vi m\u00e5lat p\u00e5 r\u00f6da pilar p\u00e5 tanklocket och vingen p\u00e5 SE-KIT och SE-IUD. Den nya checklistan inneh\u00e5ller en punkt med visuell inspektion av att locken sitter p\u00e5 plats.<br \/>\n&#8211; Nya checklistor finns framtagna. Utbildning kommer att ske p\u00e5 n\u00e4sta s\u00e4kerhetsm\u00f6te den 6\/11.<br \/>\n&#8211; Flygplanen har numera tv\u00e5 headset monterade i flygplanen. F\u00f6rhoppningsvis s\u00e5 ska det minska p\u00e5 slitaget. \u00c5 andra sidan finns det risk att man trasslar in benen vid i\/urstigning. Vi ska titta p\u00e5 om det finns n\u00e5gon m\u00f6jlighet att f\u00e4sta upp kablaget till headseten i solskydden.<br \/>\n&#8211; SE-KMH har f\u00e5tt en h\u00e5llare f\u00f6r Go-Pro kamera installerad i kabintaket. D\u00e4r kan medlemmar som \u00f6nskar filma under flygning f\u00e4sta sin kamera. Vi kommer att installera en liknande h\u00e5llare i en DA-20 i n\u00e4rtid.<\/p>\n<p>F\u00f6rst ut bland kv\u00e4llens f\u00f6rel\u00e4sarna var Hans Sj\u00f6blom fr\u00e5n Saab med en genomg\u00e5ng av haveriutredningsteknik. Hur Statens haverikommission, SHK, arbetar samt ett exempel p\u00e5 egen genomf\u00f6rda utredningar. En mycket bra start p\u00e5 kv\u00e4llen. Med tanke p\u00e5 inneh\u00e5llet i denna presentation s\u00e5 kan vi inte l\u00e4gga ut den p\u00e5 n\u00e4tet hur som helst.<\/p>\n<p>En klubbmedlem ber\u00e4ttade om sitt landningshaveri p\u00e5 S\u00f6vdef\u00e4ltet utanf\u00f6r Sj\u00f6bo. SHK har utrett denna h\u00e4ndelse och <a href=\"http:\/\/www.havkom.se\/virtupload\/reports\/RL2013_13.pdf\">rapporten finns att l\u00e4sa h\u00e4r<\/a>. Ett par viktiga l\u00e4rdomar \u00e4r:<\/p>\n<p>&#8211; Vem \u00e4r bef\u00e4lhavare ombord? \u00c4ven om l\u00e4raren eller eleven \u00e4r rutinerade piloter s\u00e5 ska man inte blint lita p\u00e5 vad den andre s\u00e4ger, utan sj\u00e4lv st\u00e4lla sig fr\u00e5gan om vad som \u00e4r r\u00e4tt eller fel?<br \/>\n&#8211; \u00c4r ni tv\u00e5 personer ombord s\u00e5 kvittera de direktiv ni f\u00e5r fr\u00e5n er l\u00e4rare\/navigator. Detta ger m\u00f6jlighet f\u00f6r b\u00e4gge personerna att uppt\u00e4cka om budskapet har missf\u00f6rst\u00e5tts eller inte. Egentligen handlar det om samma typ av CRM &#8211; Crew Resource Management som anv\u00e4nds ombord p\u00e5 trafikflygplan eller den typ av radiotrafik som sker mellan flygplan och trafikledning.<br \/>\n&#8211; L\u00e4s er in p\u00e5 de lokala f\u00f6rh\u00e5llandena p\u00e5 ett nytt flygf\u00e4lt. \u00c4ven om l\u00e4raren \u00e4r bra insatt i dessa f\u00f6rh\u00e5llanden s\u00e5 finns det risk att han tror att ni vet mer \u00e4n vad ni g\u00f6r och detta kan leda till missf\u00f6rst\u00e5nd.<\/p>\n<p>Som kv\u00e4llsmat serverades korv i pausen mellan f\u00f6rel\u00e4sningarna. Klubben har fortfarande en hel del kvar fr\u00e5n v\u00e5r Fly-In, s\u00e5 r\u00e4kna med mer korv fram\u00f6ver p\u00e5 onsdagskv\u00e4llar! \ud83d\ude42<\/p>\n<div><\/div>\n<p>Avslutningsvis s\u00e5 ber\u00e4ttade tv\u00e5 andra klubbmedlemmar om sin resa fr\u00e5n Tyskland med ett nyink\u00f6pt flygplan som slutade med n\u00f6dlandning i J\u00f6nk\u00f6ping. <a href=\"http:\/\/www.lfk.se\/medlem\/dokument\/SHK-kvall.pptx.pdf\">Presentationen finns utlagd p\u00e5 klubbens hemsida<\/a>. SHK har utrett \u00e4ven denna h\u00e4ndelse och <a href=\"http:\/\/www.havkom.se\/virtupload\/reports\/RL%202013_17.pdf\">rapporten finns att l\u00e4sa h\u00e4r<\/a>. \u00c4ven h\u00e4r finns ett par viktiga l\u00e4rdomar:<\/p>\n<p>&#8211; Avbryt i tid. Det \u00e4r tyv\u00e4rr allt f\u00f6r l\u00e4tt att acceptera ett mindre fel n\u00e4r v\u00e4dret \u00e4r bra och man \u00e4r p\u00e5 v\u00e4g hem. Men det enkla felet kan vara ett symptom p\u00e5 n\u00e5got v\u00e4rre som \u00e4r p\u00e5 g\u00e5ng att intr\u00e4ffa.<br \/>\n&#8211; M\u00e5nga civila flygplan har s\u00e5 mycket elektronisk utrustning installerat att generatorn inte r\u00e4cker till i vissa fall. I LFK flygplan s\u00e5 finns det en varning f\u00f6r att n\u00e4r man sl\u00e5r p\u00e5 reservvakumpumpen s\u00e5 m\u00e5ste n\u00e5got annat sl\u00e5s av.<br \/>\n&#8211; N\u00f6dchecklistorna i m\u00e5nga civila flygplan \u00e4r tunna. Flygplansmanualen ligger ofta nedstuvad i flygplanets bagageutrymme och d\u00e4rf\u00f6r inte l\u00e4tt tillg\u00e4nglig. Studera n\u00f6drutinerna och d\u00e5 inte bara n\u00f6dlandning. Var sitter brandsl\u00e4ckaren i det flygplan du flyger? Hur g\u00f6r man vid ett elfel? LFK har tagit fram f\u00f6rb\u00e4ttrade checklistor till alla flygplan inklusive mer kompletta n\u00f6dchecklistor som kommer att l\u00e4ggas ut i flygplanen.<br \/>\n&#8211; Vilken kompetens har den verkstad som underh\u00e5ller ditt flygplan? I detta fall var det en tysk verkstad som bevisligen tagit betalt f\u00f6r att installera ett nytt batteri, men inte gjort det.<\/p>\n<p>Sammanlagt s\u00e5 var det i mitt tycke mycket bra och nyttiga genomg\u00e5ngar. Vi ska som medlemmar i klubben kunna dela med oss av v\u00e5ra erfarenheter \u00e4ven om det kanske svider en smula i stoltheten att medge att \u00e4ven en rutinerad pilot kan beg\u00e5 misstag. Flygvapnet har i m\u00e5nga \u00e5r haft denna \u00f6ppna kultur, vilket har lett till en drastisk minskning i antalet haverier och omkomna piloter. Den 30 november har Flygvapenmuseum ett f\u00f6redrag om <a href=\"http:\/\/www.flygvapenmuseum.se\/sv\/Nyheter--Kalender\/Kalender\/Foredrag-Flygskolan-pa-Malmen3\/\">&#8221;Pilotd\u00f6den i det svenska Flygvapnet under Kalla Kriget&#8221;<\/a>. Verkar mycket intressant och kan vara bra att k\u00e4nna till som kontrast mot dagens situation.<\/p>\n<p>SHK har ocks\u00e5 levererat sin slutrapport fr\u00e5n utredningen av den <a href=\"http:\/\/www.havkom.se\/virtupload\/reports\/RM%202013_02.pdf\">norska C-130J Hercules som havererade p\u00e5 Kebnekaise \u00e5r 2012<\/a>. Det tragiska \u00e4r att den g\u00e5r att sammanfatta med att det var missf\u00f6rst\u00e5nd mellan flygledare och pilot som ledde till haveriet. Jag har sj\u00e4lv bakgrund i den milit\u00e4ra flygv\u00e4rlden och vet att det skiljer sig en smula i terminologin, vilket i liknande fall kan vara f\u00f6r\u00f6dande.<\/p>\n<p>Den norska bes\u00e4ttningen beg\u00e4rde att f\u00e5 g\u00f6ra en VFR-inflygning till Kiruna. Flygledaren tolkade det som att de l\u00e5g VMC. Han hade ingen radarkontakt och d\u00e4rf\u00f6r d\u00e5lig uppfattning om flygplanets position, men gav klart att sjunka till FL70. Piloterna trodde d\u00e5 att de var hinderfria och under radarledning fr\u00e5n flygledarna och sj\u00f6nk till FL70, som med aktuellt lufttryck var l\u00e4gre \u00e4n topparna p\u00e5 Kebnekaise.<\/p>\n<p>En fara som \u00e4r v\u00e4rd att po\u00e4ngtera n\u00e4r man flyger i fj\u00e4llmilj\u00f6 vintertid \u00e4r att bergskanterna som \u00e4r branta kan vara sn\u00f6fria och d\u00e4rmed svarta. Toppen kan vara sn\u00f6belagd och d\u00e5 f\u00f6rsvinna i omgivande sn\u00f6v\u00e4der eller bakgrund. Om piloten tror att det svarta \u00e4r toppen p\u00e5 berget s\u00e5 kan han tro sig ha hinderfrihet, men i sj\u00e4lva verket tr\u00e4ffa bergstoppen strax ovanf\u00f6r sn\u00f6gr\u00e4nsen.<\/p>\n<p>En beklaglig h\u00e4ndelse den senaste veckan var <a href=\"http:\/\/www.dn.se\/nyheter\/varlden\/elva-omkom-i-flygkrasch-i-belgien\/\">haveriet med en Pilatus Porter i Belgien<\/a> d\u00e4r 11 fallsk\u00e4rmshoppare omkom. Denna h\u00e4ndelse \u00e4r ovanlig, d\u00e5 mycket faktiskt pekar p\u00e5 materialproblem. De flesta haverier har annars sin orsak i m\u00e4nskliga misstag. Vittnen p\u00e5 marken har sagt att n\u00e5got har separerat fr\u00e5n flygplanet. Att fallsk\u00e4rmshopparna ombord inte lyckats ta sig ut tyder p\u00e5 en v\u00e5ldsam nedf\u00e4rd, vilket skulle kunna tyda p\u00e5 ett vingbrott eller liknande skada. Vid t.ex. ett motorbortfall s\u00e5 borde fallsk\u00e4rmshopparna ha kunnat l\u00e4mna flygplanet i god tid d\u00e5 skadan intr\u00e4ffat p\u00e5 relativt h\u00f6g h\u00f6jd.<\/p>\n<p>N\u00e4r man studerar historiken p\u00e5 det aktuella flygplanet s\u00e5 \u00e4r det ett antal faktorer som sl\u00e5r en.<\/p>\n<p>&#8211; Den aktuella individen har varit <a href=\"http:\/\/www.pc-6.com\/history\/710.htm\">inblandad i ett tidigare totalhaveri<\/a>. Nu har den genomg\u00e5tt en totalreparation p\u00e5 Pilatus egen fabrik, vilket borde borga f\u00f6r kvaliteten p\u00e5 jobbet.<\/p>\n<p>&#8211; <a href=\"http:\/\/ad.easa.europa.eu\/blob\/easa_ad_2007_0241R4.pdf\/AD_2007-0241R4_1\">EASA har en Service Bulletin<\/a> ute som pekar p\u00e5 att Pilatus Porter har problem med korrosion i vingst\u00f6ttan.<\/p>\n<p>M\u00e5nga Pilatus Porter har dessutom en otydlig anv\u00e4ndningshistorik d\u00e4r de k\u00f6pts begagnade fr\u00e5n Asien. I v\u00e4rsta fall r\u00f6r det sig om gamla milit\u00e4ra exemplar som tj\u00e4nstgjort sedan Vietnamkriget. Det aktuella flygplanet har bl.a. flugit som besprutningsmaskin samt f\u00f6r R\u00f6da Korset i Angola. B\u00e4gge aktiviteter kan vara mycket p\u00e5frestande f\u00f6r strukturen i flygplanet.<\/p>\n<p>Det svenska flygklubbar borde fundera p\u00e5, i avvaktan p\u00e5 haveriutredningens rapport, \u00e4r hur man anv\u00e4nder sina flygplan. St\u00e4mmer verkligen anv\u00e4ndningss\u00e4ttet med det vad flygplanet \u00e4r designat f\u00f6r och vad det f\u00f6rebyggande underh\u00e5llet \u00e4r t\u00e4nkt att klara av? T.ex. s\u00e5 brukar man f\u00f6r fallsk\u00e4rmsflyg och segelflygsbogsering ha m\u00e5nga starter och landningar per timme, medan underh\u00e5llet oftast baseras p\u00e5 flygtid. Fallsk\u00e4rmshoppare brukar ocks\u00e5 ta tag i vingstaget n\u00e4r de kliver ur flygplanen och ibland samlas m\u00e5nga hoppare i d\u00f6rr\u00f6ppningen f\u00f6r att man ska kunna bilda formationer i luften. Vilka krafter uts\u00e4tts vingstaget f\u00f6r? Det kanske kr\u00e4vs s\u00e4rskilda inspektioner f\u00f6r just detta anv\u00e4ndningsomr\u00e5de?<\/p>\n<p>G\u00e5 in p\u00e5 SHK hemsida och l\u00e4s d\u00e5 och d\u00e5. H\u00e4ng med i utredningarna av internationella och nationella h\u00e4ndelser. Kom ih\u00e5g att det \u00e4r b\u00e4ttre att l\u00e4ra av andras misstag!<\/p>\n<p>Den 6 november k\u00f6r vi n\u00e4sta s\u00e4kerhetsutbildningskv\u00e4ll. Bl.a. s\u00e5 kommer vi d\u00e5 att g\u00e5 igenom magringsteknik, vinterflygningsrutiner samt de nya checklistorna.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>&#8221;Man l\u00e4r sig av sina misstag&#8221;, brukar det ju heta. Misstagen kan dock g\u00f6ra ont. D\u00e4rf\u00f6r s\u00e5 \u00e4r det klokare att l\u00e4ra sig av andras misstag f\u00f6r att undvika g\u00f6ra dem sj\u00e4lv. Som ett led i att f\u00f6rb\u00e4ttra flygs\u00e4kerheten p\u00e5 LFK s\u00e5 genomf\u00f6rdes en s\u00e4kerhetsgenomg\u00e5ng p\u00e5 klubben under onsdagskv\u00e4llen. Temat f\u00f6r kv\u00e4llen var &#8221;SHK&#8221;, d.v.s. tillbud och haverier. V\u00e5r Motorflygchef, Nicke Peterson inledde med en kort information: &#8211; Klubbmedlemmar har vid tv\u00e5 tillf\u00e4llen under sommaren tappat tanklock p\u00e5 banan. Detta \u00e4r inte accepterbart, d\u00e5 det kan leda till stora skador p\u00e5 t.ex. Saabs Gripenflygplan eller KLM:s trafikflyg, vilket skulle f\u00f6rsv\u00e5ra v\u00e5r verksamhet p\u00e5 f\u00e4ltet fram\u00f6ver. P\u00e5 prov s\u00e5 har vi m\u00e5lat p\u00e5 r\u00f6da pilar p\u00e5 tanklocket och vingen p\u00e5 SE-KIT och SE-IUD. Den nya checklistan inneh\u00e5ller en punkt med visuell inspektion av att locken sitter p\u00e5 plats. &#8211; Nya checklistor finns framtagna. Utbildning kommer att ske p\u00e5 n\u00e4sta s\u00e4kerhetsm\u00f6te den\u2026 <a class=\"continue-reading-link\" href=\"https:\/\/www.lfk.se\/?p=1151\">L\u00e4s mer<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[48],"tags":[27,65,89],"class_list":["post-1151","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-kontakten","tag-flygsakerhet","tag-onsdag","tag-utbildning"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.lfk.se\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1151","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.lfk.se\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.lfk.se\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.lfk.se\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.lfk.se\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=1151"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/www.lfk.se\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1151\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":35965,"href":"https:\/\/www.lfk.se\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1151\/revisions\/35965"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.lfk.se\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=1151"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.lfk.se\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=1151"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.lfk.se\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=1151"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}