{"id":35100,"date":"2018-12-21T20:40:23","date_gmt":"2018-12-21T19:40:23","guid":{"rendered":"http:\/\/www.lfk.se\/?p=35100"},"modified":"2018-12-21T22:50:53","modified_gmt":"2018-12-21T21:50:53","slug":"haveriutredningar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.lfk.se\/?p=35100","title":{"rendered":"Haveriutredningar"},"content":{"rendered":"

\"\"<\/a>\u00c5rets sista medlemskv\u00e4ll blev ett f\u00f6redrag av Sven Hammarberg om haveriutredningar som han deltagit i. Sven \u00e4r tidigare pilot och flygingenj\u00f6r i Flygvapnet och har under ett antal \u00e5r arbetat p\u00e5 SHK – Statens Haverikommission. Med sina kunskaper om haveriutredningar s\u00e5 har han \u00e4ven blivit inbjuden att deltaga i ett antal lite mer udda utredningar, bl.a. av Flygvapnets nedskjutna DC-3<\/a>.<\/p>\n

Kv\u00e4llen inleddes med den norska C-130 Hercules<\/a> som havererade p\u00e5 Kebnekaise den 15 mars 2012. Olyckan var, som de flesta haverier, inte beroende p\u00e5 en enda orsak, utan en kombination av flera faktorer. En olycklig fraseologi fr\u00e5n trafikledningen, en bes\u00e4ttning som inte f\u00f6rberett sig tillr\u00e4ckligt avseende vad som var l\u00e4gsta s\u00e4kra flygh\u00f6jd i omr\u00e5det och att de tekniska varningssystem som fanns ombord p\u00e5 flygplanet inte fungerade som t\u00e4nkt i denna situation.<\/p>\n

Haveriplatsen l\u00e5g mycket \u00f6dsligt till. N\u00e4r flygplanet tr\u00e4ffade den s.k. Drakryggen mellan Kebnekaises syd- och nordtopp s\u00e5 gick en lavin som f\u00f6rde med sig det mesta av flygplanet v\u00e4ster om Drakryggen. Men en hel del vrakdelar fl\u00f6g upp till 4000 m upp i luften och f\u00f6rdes \u00f6ver p\u00e5 den \u00f6stra sidan.<\/p>\n

Innan fikat s\u00e5 gick Sven igenom nyttan av h\u00e4ndelserapportering och s\u00e4kerhetssystem. Ett system kan vara reaktivt, d.v.s. agera p\u00e5 h\u00e4ndelser som redan intr\u00e4ffat. Det kan vara proaktivt, d.v.s. f\u00f6rs\u00f6ka f\u00f6rebygga att h\u00e4ndelser h\u00e4nder igen. Det b\u00e4sta \u00e4r om det kan vara prediktivt, d.v.s. baserat p\u00e5 statistik f\u00f6rs\u00f6ka f\u00f6rutsp\u00e5 h\u00e4ndelser innan de ens intr\u00e4ffar.<\/p>\n

Ett mycket intressant exempel var att svenska Flygvapnet r\u00e5kade ut f\u00f6r en h\u00e4ndelse med en Tp 84 Herkules f\u00f6r ett flertal \u00e5r sedan p\u00e5 exakt samma rutt och plats som den norska C-130. Att det gick bra berodde p\u00e5 att den svenska Herkulesen hade ett markkollissionssystem som fungerade b\u00e4ttre. Tyv\u00e4rr s\u00e5 spred sig inte kunskapen utanf\u00f6r Flygvapnet. Hade den norska olyckan kunnat undvikas om man l\u00e4rt sig av den tidigare h\u00e4ndelsen och t.ex. \u00e4ndrat p\u00e5 radioterminologi?<\/p>\n

Sven har k\u00f6rt denna presentation f\u00f6r svenska sjukv\u00e5rden f\u00f6r att peka p\u00e5 att de har mycket att l\u00e4ra sig av att rapportera fel och brister d\u00e5 m\u00e5nga patienter skadas och t.o.m. d\u00f6r av skadorna under v\u00e5rd p\u00e5 svenska sjukhus.<\/p>\n

LFK har ett f\u00f6r flygklubbar relativt bra krishanterings<\/a>– och s\u00e4kerhetssystem (SMS – Safety Management System) som \u00e4r den del av certifieringen av v\u00e5r flygskola. V\u00e5ra medlemmar rapporterar h\u00e4ndelser och sedan f\u00f6rs\u00f6ker vi p\u00e5 flygs\u00e4kerhetskv\u00e4llar g\u00e5 igenom dem f\u00f6r att l\u00e4ra oss av det som intr\u00e4ffat. Vi f\u00f6rs\u00f6ker \u00e4ven f\u00f6rutsp\u00e5 h\u00e4ndelser innan de intr\u00e4ffar, som t.ex. halka p\u00e5 plattan n\u00e4r vintern kommer och vidta \u00e5tg\u00e4rder f\u00f6r att f\u00f6rhindra h\u00e4ndelser.<\/p>\n

Efter fikat gick Sven igenom sin utredning av haveriet den 18 september 1961 med SE-BDY<\/a>, strax innan landningen vid Ndola i d\u00e5varande Nordrhodesia, d\u00e4r bl.a.\u00a0Dag Hammarskj\u00f6ld<\/a>\u00a0omkom. Ett antal utredningar har genomf\u00f6rts under \u00e5ren, men trots att det mesta av bevisningen pekar p\u00e5 naturliga orsaker s\u00e5 har inte resultaten accepterats av allm\u00e4nheten.<\/p>\n

Sven blev tillfr\u00e5gad om att delta i utredningen d\u00e5 han efter DC-3 utredningen hade erfarenhet av att utreda gamla h\u00e4ndelser. Det var ont om tid s\u00e5 han fick mitt i en semesterresa till USA tillbringa kv\u00e4llarna med att l\u00e4sa igenom de tidigare utredningarna och titta p\u00e5 bevis i form av foton. Han har g\u00e5tt igenom de teorier som finns och funnit att de flesta kunde strykas.<\/p>\n

Svens slutsats blev att bes\u00e4ttningen var tr\u00f6tta efter att ha flugit mycket den senaste tiden. N\u00e4r de passerade in \u00f6ver Ndola s\u00e5 s\u00e5g de belysningen fr\u00e5n marken och \u00f6vergick till visuellinflygning trots att de var f\u00f6rberedda f\u00f6r en NDB-inflygning med en procedursv\u00e4ng. Terr\u00e4ngen under inflygnigen steg en smula och n\u00e4r flygplanet sj\u00f6nk under insv\u00e4ngen s\u00e5 s\u00e5g de inte banan utan fl\u00f6g ner i backen, en s.k. CFIT – Controlled Flight Into Terrain. Flygplanet tr\u00e4ffade en stor termitstack, vilket resulterade i att det slog runt och alla utom en omkom mer eller mindre direkt vid nedslaget.<\/p>\n

H\u00e4r<\/a> finns mer att l\u00e4sa om Dag Hammarskj\u00f6ld. H\u00e4r \u00e4r en l\u00e4nk<\/a> till Svens rapport.<\/p>\n

Ett mycket bra slut p\u00e5 flyg\u00e5ret. Tack Sven f\u00f6r en mycket trevlig f\u00f6rel\u00e4sning!<\/p>\n