Haverier. Vad har vi att lära oss av utredningsrapporter?

”Man lär sig av sina misstag”, brukar det ju heta. Misstagen kan dock göra ont. Därför så är det klokare att lära sig av andras misstag för att undvika göra dem själv.

Som ett led i att förbättra flygsäkerheten på LFK så genomfördes en säkerhetsgenomgång på klubben under onsdagskvällen. Temat för kvällen var ”SHK”, d.v.s. tillbud och haverier.

Vår Motorflygchef, Nicke Peterson inledde med en kort information:

– Klubbmedlemmar har vid två tillfällen under sommaren tappat tanklock på banan. Detta är inte accepterbart, då det kan leda till stora skador på t.ex. Saabs Gripenflygplan eller KLM:s trafikflyg, vilket skulle försvåra vår verksamhet på fältet framöver. På prov så har vi målat på röda pilar på tanklocket och vingen på SE-KIT och SE-IUD. Den nya checklistan innehåller en punkt med visuell inspektion av att locken sitter på plats.
– Nya checklistor finns framtagna. Utbildning kommer att ske på nästa säkerhetsmöte den 6/11.
– Flygplanen har numera två headset monterade i flygplanen. Förhoppningsvis så ska det minska på slitaget. Å andra sidan finns det risk att man trasslar in benen vid i/urstigning. Vi ska titta på om det finns någon möjlighet att fästa upp kablaget till headseten i solskydden.
– SE-KMH har fått en hållare för Go-Pro kamera installerad i kabintaket. Där kan medlemmar som önskar filma under flygning fästa sin kamera. Vi kommer att installera en liknande hållare i en DA-20 i närtid.

Först ut bland kvällens föreläsarna var Hans Sjöblom från Saab med en genomgång av haveriutredningsteknik. Hur Statens haverikommission, SHK, arbetar samt ett exempel på egen genomförda utredningar. En mycket bra start på kvällen. Med tanke på innehållet i denna presentation så kan vi inte lägga ut den på nätet hur som helst.

En klubbmedlem berättade om sitt landningshaveri på Sövdefältet utanför Sjöbo. SHK har utrett denna händelse och rapporten finns att läsa här. Ett par viktiga lärdomar är:

– Vem är befälhavare ombord? Även om läraren eller eleven är rutinerade piloter så ska man inte blint lita på vad den andre säger, utan själv ställa sig frågan om vad som är rätt eller fel?
– Är ni två personer ombord så kvittera de direktiv ni får från er lärare/navigator. Detta ger möjlighet för bägge personerna att upptäcka om budskapet har missförståtts eller inte. Egentligen handlar det om samma typ av CRM – Crew Resource Management som används ombord på trafikflygplan eller den typ av radiotrafik som sker mellan flygplan och trafikledning.
– Läs er in på de lokala förhållandena på ett nytt flygfält. Även om läraren är bra insatt i dessa förhållanden så finns det risk att han tror att ni vet mer än vad ni gör och detta kan leda till missförstånd.

Som kvällsmat serverades korv i pausen mellan föreläsningarna. Klubben har fortfarande en hel del kvar från vår Fly-In, så räkna med mer korv framöver på onsdagskvällar! 🙂

Avslutningsvis så berättade två andra klubbmedlemmar om sin resa från Tyskland med ett nyinköpt flygplan som slutade med nödlandning i Jönköping. Presentationen finns utlagd på klubbens hemsida. SHK har utrett även denna händelse och rapporten finns att läsa här. Även här finns ett par viktiga lärdomar:

– Avbryt i tid. Det är tyvärr allt för lätt att acceptera ett mindre fel när vädret är bra och man är på väg hem. Men det enkla felet kan vara ett symptom på något värre som är på gång att inträffa.
– Många civila flygplan har så mycket elektronisk utrustning installerat att generatorn inte räcker till i vissa fall. I LFK flygplan så finns det en varning för att när man slår på reservvakumpumpen så måste något annat slås av.
– Nödchecklistorna i många civila flygplan är tunna. Flygplansmanualen ligger ofta nedstuvad i flygplanets bagageutrymme och därför inte lätt tillgänglig. Studera nödrutinerna och då inte bara nödlandning. Var sitter brandsläckaren i det flygplan du flyger? Hur gör man vid ett elfel? LFK har tagit fram förbättrade checklistor till alla flygplan inklusive mer kompletta nödchecklistor som kommer att läggas ut i flygplanen.
– Vilken kompetens har den verkstad som underhåller ditt flygplan? I detta fall var det en tysk verkstad som bevisligen tagit betalt för att installera ett nytt batteri, men inte gjort det.

Sammanlagt så var det i mitt tycke mycket bra och nyttiga genomgångar. Vi ska som medlemmar i klubben kunna dela med oss av våra erfarenheter även om det kanske svider en smula i stoltheten att medge att även en rutinerad pilot kan begå misstag. Flygvapnet har i många år haft denna öppna kultur, vilket har lett till en drastisk minskning i antalet haverier och omkomna piloter. Den 30 november har Flygvapenmuseum ett föredrag om ”Pilotdöden i det svenska Flygvapnet under Kalla Kriget”. Verkar mycket intressant och kan vara bra att känna till som kontrast mot dagens situation.

SHK har också levererat sin slutrapport från utredningen av den norska C-130J Hercules som havererade på Kebnekaise år 2012. Det tragiska är att den går att sammanfatta med att det var missförstånd mellan flygledare och pilot som ledde till haveriet. Jag har själv bakgrund i den militära flygvärlden och vet att det skiljer sig en smula i terminologin, vilket i liknande fall kan vara förödande.

Den norska besättningen begärde att få göra en VFR-inflygning till Kiruna. Flygledaren tolkade det som att de låg VMC. Han hade ingen radarkontakt och därför dålig uppfattning om flygplanets position, men gav klart att sjunka till FL70. Piloterna trodde då att de var hinderfria och under radarledning från flygledarna och sjönk till FL70, som med aktuellt lufttryck var lägre än topparna på Kebnekaise.

En fara som är värd att poängtera när man flyger i fjällmiljö vintertid är att bergskanterna som är branta kan vara snöfria och därmed svarta. Toppen kan vara snöbelagd och då försvinna i omgivande snöväder eller bakgrund. Om piloten tror att det svarta är toppen på berget så kan han tro sig ha hinderfrihet, men i själva verket träffa bergstoppen strax ovanför snögränsen.

En beklaglig händelse den senaste veckan var haveriet med en Pilatus Porter i Belgien där 11 fallskärmshoppare omkom. Denna händelse är ovanlig, då mycket faktiskt pekar på materialproblem. De flesta haverier har annars sin orsak i mänskliga misstag. Vittnen på marken har sagt att något har separerat från flygplanet. Att fallskärmshopparna ombord inte lyckats ta sig ut tyder på en våldsam nedfärd, vilket skulle kunna tyda på ett vingbrott eller liknande skada. Vid t.ex. ett motorbortfall så borde fallskärmshopparna ha kunnat lämna flygplanet i god tid då skadan inträffat på relativt hög höjd.

När man studerar historiken på det aktuella flygplanet så är det ett antal faktorer som slår en.

– Den aktuella individen har varit inblandad i ett tidigare totalhaveri. Nu har den genomgått en totalreparation på Pilatus egen fabrik, vilket borde borga för kvaliteten på jobbet.

EASA har en Service Bulletin ute som pekar på att Pilatus Porter har problem med korrosion i vingstöttan.

Många Pilatus Porter har dessutom en otydlig användningshistorik där de köpts begagnade från Asien. I värsta fall rör det sig om gamla militära exemplar som tjänstgjort sedan Vietnamkriget. Det aktuella flygplanet har bl.a. flugit som besprutningsmaskin samt för Röda Korset i Angola. Bägge aktiviteter kan vara mycket påfrestande för strukturen i flygplanet.

Det svenska flygklubbar borde fundera på, i avvaktan på haveriutredningens rapport, är hur man använder sina flygplan. Stämmer verkligen användningssättet med det vad flygplanet är designat för och vad det förebyggande underhållet är tänkt att klara av? T.ex. så brukar man för fallskärmsflyg och segelflygsbogsering ha många starter och landningar per timme, medan underhållet oftast baseras på flygtid. Fallskärmshoppare brukar också ta tag i vingstaget när de kliver ur flygplanen och ibland samlas många hoppare i dörröppningen för att man ska kunna bilda formationer i luften. Vilka krafter utsätts vingstaget för? Det kanske krävs särskilda inspektioner för just detta användningsområde?

Gå in på SHK hemsida och läs då och då. Häng med i utredningarna av internationella och nationella händelser. Kom ihåg att det är bättre att lära av andras misstag!

Den 6 november kör vi nästa säkerhetsutbildningskväll. Bl.a. så kommer vi då att gå igenom magringsteknik, vinterflygningsrutiner samt de nya checklistorna.

Bookmark the permalink.

2 Comments

  1. Kan bara instämma i en nyttig och intressant kväll. Plus att korven ( Bullens) smakar synnerligen bra på onsdagar.

  2. Jag håller med till 100%. Nyttig information som gör oss mer medvetna om att det faktiskt händer saker med våra flygplan. På grund av den otroligt höga tekniska säkerheten på våra flygplan så händer det relativt sällan att tekniken sviker oss. Detta gör att vi litar på tenkiken och kanske inte är mentalt förberedda om och när det händer något. Är vi då mentalt förberedda så kommer vi troligen att hantera situationen bättre och hålla oss väl under stresstaket som vi inte vill ”gå igenom”. Att lyssna och läsa om andra människors upplevelser och haverier ger oss chansen att vara mentalt förberedda. Något jag själv gör på senare år är attf ”kryssa” mellan båtar/öar när jag flyger över öppet vatten likaså har jag alltid koll på vart sjöarna finns när jag flyger mörker. Detta har kommit sedan jag själv fått erfarenhet av 3 motorstopp och därmed inser att våra trygga motorer ibland faktiskt stannar. Jag kommer med all säkerhet att delta i nästa möte.

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *