Haveriutredningar

Årets sista medlemskväll blev ett föredrag av Sven Hammarberg om haveriutredningar som han deltagit i. Sven är tidigare pilot och flygingenjör i Flygvapnet och har under ett antal år arbetat på SHK – Statens Haverikommission. Med sina kunskaper om haveriutredningar så har han även blivit inbjuden att deltaga i ett antal lite mer udda utredningar, bl.a. av Flygvapnets nedskjutna DC-3.

Kvällen inleddes med den norska C-130 Hercules som havererade på Kebnekaise den 15 mars 2012. Olyckan var, som de flesta haverier, inte beroende på en enda orsak, utan en kombination av flera faktorer. En olycklig fraseologi från trafikledningen, en besättning som inte förberett sig tillräckligt avseende vad som var lägsta säkra flyghöjd i området och att de tekniska varningssystem som fanns ombord på flygplanet inte fungerade som tänkt i denna situation.

Haveriplatsen låg mycket ödsligt till. När flygplanet träffade den s.k. Drakryggen mellan Kebnekaises syd- och nordtopp så gick en lavin som förde med sig det mesta av flygplanet väster om Drakryggen. Men en hel del vrakdelar flög upp till 4000 m upp i luften och fördes över på den östra sidan.

Innan fikat så gick Sven igenom nyttan av händelserapportering och säkerhetssystem. Ett system kan vara reaktivt, d.v.s. agera på händelser som redan inträffat. Det kan vara proaktivt, d.v.s. försöka förebygga att händelser händer igen. Det bästa är om det kan vara prediktivt, d.v.s. baserat på statistik försöka förutspå händelser innan de ens inträffar.

Ett mycket intressant exempel var att svenska Flygvapnet råkade ut för en händelse med en Tp 84 Herkules för ett flertal år sedan på exakt samma rutt och plats som den norska C-130. Att det gick bra berodde på att den svenska Herkulesen hade ett markkollissionssystem som fungerade bättre. Tyvärr så spred sig inte kunskapen utanför Flygvapnet. Hade den norska olyckan kunnat undvikas om man lärt sig av den tidigare händelsen och t.ex. ändrat på radioterminologi?

Sven har kört denna presentation för svenska sjukvården för att peka på att de har mycket att lära sig av att rapportera fel och brister då många patienter skadas och t.o.m. dör av skadorna under vård på svenska sjukhus.

LFK har ett för flygklubbar relativt bra krishanterings– och säkerhetssystem (SMS – Safety Management System) som är den del av certifieringen av vår flygskola. Våra medlemmar rapporterar händelser och sedan försöker vi på flygsäkerhetskvällar gå igenom dem för att lära oss av det som inträffat. Vi försöker även förutspå händelser innan de inträffar, som t.ex. halka på plattan när vintern kommer och vidta åtgärder för att förhindra händelser.

Efter fikat gick Sven igenom sin utredning av haveriet den 18 september 1961 med SE-BDY, strax innan landningen vid Ndola i dåvarande Nordrhodesia, där bl.a. Dag Hammarskjöld omkom. Ett antal utredningar har genomförts under åren, men trots att det mesta av bevisningen pekar på naturliga orsaker så har inte resultaten accepterats av allmänheten.

Sven blev tillfrågad om att delta i utredningen då han efter DC-3 utredningen hade erfarenhet av att utreda gamla händelser. Det var ont om tid så han fick mitt i en semesterresa till USA tillbringa kvällarna med att läsa igenom de tidigare utredningarna och titta på bevis i form av foton. Han har gått igenom de teorier som finns och funnit att de flesta kunde strykas.

Svens slutsats blev att besättningen var trötta efter att ha flugit mycket den senaste tiden. När de passerade in över Ndola så såg de belysningen från marken och övergick till visuellinflygning trots att de var förberedda för en NDB-inflygning med en procedursväng. Terrängen under inflygnigen steg en smula och när flygplanet sjönk under insvängen så såg de inte banan utan flög ner i backen, en s.k. CFIT – Controlled Flight Into Terrain. Flygplanet träffade en stor termitstack, vilket resulterade i att det slog runt och alla utom en omkom mer eller mindre direkt vid nedslaget.

Här finns mer att läsa om Dag Hammarskjöld. Här är en länk till Svens rapport.

Ett mycket bra slut på flygåret. Tack Sven för en mycket trevlig föreläsning!

Bookmark the permalink.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *